MAIA : un dispositif pour aider les personnes âgées

Qu'est-ce que c'est ?

MAIA signifie « méthode d'action pour l'intégration des services d'aide et de soins dans le champ de l'autonomie ».

MAIA est une méthode permettant l'accompagnement des personnes âgées de 60 ans et plus et en perte d'autonomie. En fin de compte, c'est un modèle mis en œuvre au niveau national permettant d'associer les différents services d'aide et de soins aux personnes âgées puis de proposer un dispositif complet à ces personnes. Cela concernait auparavant toutes les personnes souffrant de la maladie d'Alzheimer mais depuis quelques années, les personnes ayant des maladies similaires sont aussi prises en compte comme les personnes souffrant de DFT, soit la dégénérescence fronto-temporale, une maladie neurologique qui détruit, de manière progressive, les neurones dans les lobes frontaux du cerveau. Elle entraîne des troubles du comportement, du langage ou des difficultés de raisonnement. MAIA prend aussi en charge les patients souffrant de la maladie à corps de Lewy. Cette maladie est neurocognitive et affaiblit la capacité de concentration. Elle peut aussi entraîner des tremblements ou une rigidité des membres.

En somme, MAIA fait en sorte que les décideurs, financiers et opérateurs du domaine de l'aide à la personne (comme les CCAS ou les réseaux de santé, par exemple) travaillent main dans la main et proposent des prestations harmonisées aux personnes âgées qui ont besoin de ces services.

La méthode MAIA possède différents enjeux :

• continuer les parcours de santé des personnes âgées, soit éviter les ruptures de prise en charge, dans un environnement assez complexe mobilisant plusieurs professionnels venus de discipline différentes (cela peut concerner les secteurs social, médico-social ou encore sanitaire),
• la prise en charge des situations complexes par un professionnel de santé spécialisé : le gestionnaire de cas,
• le soutien à domicile des personnes concernées et ce, aussi longtemps que possible et dans les meilleures dispositions.

Plusieurs outils sont utilisés par les différents acteurs du dispositif MAIA. Cela comprend :

• le formulaire d'analyse multidimensionnelle, un outil utilisé par les professionnels des guichets intégrés. Ce document inclut les résultats attendus suivant la mise en place de systèmes d'informations spécialement dédiés aux MAIA (logiciels, réseaux, machines). Tous ces systèmes doivent être coordonnés et un langage ainsi que des outils communs sont mis en place pour plus d'efficacité et de pertinence du dispositif.
• le plan de service individualisé est un outil de gestion de cas servant à définir, planifier et suivre, en toute cohérence et continuité, toutes les interventions assurées auprès d'une personne âgée en situation complexe.
• le système d'informations partageables soit une mise en commun des informations dans le principe du guichet partagé. Le périmètre est cependant plus large car il concerne le système d'informations, donc l'ensemble des ressources des acteurs inclus dans MAIA. Cela permet un parcours plus fluide pour la personne âgée concernée.

Comment ça fonctionne ?

Le principe de MAIA est de faire travailler plusieurs acteurs de plusieurs secteurs main dans la main pour qu'ils parviennent à construire une solution simple et accessible aux seniors. Certains acteurs peuvent être engagés dans ce processus :

• un décideur ou financeur, comme l'ARS
• un porteur de projet. Cela peut être un Centre Local d'Information et de Coordination (CLIC), un CIAS, un hôpital ou un établissement de santé
• un pilote MAIA à l'origine de la démarche et qui coordonne ensemble les différentes acteurs du dispositif.

Le décideur confie le recrutement du pilote au porteur de projet. Le pilote MAIA doit ensuite faire circuler les informations entre les différents professionnels, animer les réunions de concertation et gérer les gestionnaires de cas. La méthode MAIA doit suivre trois grands principes pour sa mise en œuvre :

• la concertation entre les principaux acteurs du dispositif
• le guichet intégré pour assurer une réponse harmonisée. Il coordonne et intègre toutes les structures d'accueil et d’orientation du territoire, soit les hôpitaux, EHPAD, CLIC, services d'aide à domicile. Dans ce cadre, la prise en charge de la personne inclut 4 étapes : l'accueil de la demande, l'analyse de la situation, le repérage multidimensionnel des besoins et l'orientation vers la solution la mieux adaptée.
• la gestion de cas si la situation d'un senior apparaît comme complexe. C'est le cas si, par exemple, la personne âgée connaît des problèmes de santé en même temps que des problèmes de motricité qui l'empêchent donc d'être en autonomie. Cela implique de faire appel à de multiples interlocuteurs pour recevoir de l'aide dans sa vie quotidienne. Cela comprend des médecins, infirmiers, auxiliaires de vie sociale, le personnel administratif ou les éventuelles associations auxquelles il est possible d'avoir recours.

Le rôle du pilote MAIA

Le pilote MAIA se doit de veiller à la cohérence des interventions par l'engagement de chacun des acteurs concernés dans ce projet de territoire. Il doit établir un diagnostic organisationnel approfondi d'identification des ressources, de connaissance des secteurs et des diverses interventions du territoire. Ce diagnostic est établi au préalable de l'intégration des différents services d'aide et de soins.

Le pilote MAIA a pour responsabilité de lancer l'intégration des guichets d'accueil et d'orientation en liant tous les opérateurs identifiés. Il organise et anime toutes les instances de concertation tactique et stratégique liées à l'agence régionale de santé (ou ARS) ainsi qu'au conseil départemental.

Enfin, le pilote MAIA se fait fort de transmettre les informations entre les différents mécanismes de l'intégration comme les instances de concertation, le guichet intégré et la gestion de cas.

Le rôle du gestionnaire de cas

Le gestionnaire de cas est placé sous la responsabilité du pilote et intervient après le repérage des situations complexes par le guichet intégré. Il se rend à domicile pour effectuer l'évaluation multidimensionnelle, définir le plan de service individualisé (PSI), planifier le recours aux services et assurer le suivi de la personne concernée par MAIA.

A la mise en place d'un dispositif MAIA, ce sont deux voire trois gestionnaires de cas qui sont recrutés. Il leur faut suivre un cursus pour obtenir un diplôme inter-universitaire de « gestion de cas », diplôme dispensé par les universités de Reims, Rennes, Nantes, Bordeaux, Lyon, Marseille, Paris et de la Martinique. Une vidéo a été conçue par la MAIA du territoire havrais et par la CNSA et explique les différentes missions du gestionnaire de cas.

Le gestionnaire de cas doit mettre en place un suivi intensif au long cours (qui continue même pendant les périodes d'hospitalisation) pour toutes les personnes âgées en situation complexe. Il se fait l'interlocuteur direct de la personne mais aussi du médecin traitant et de tous les professionnels qui interviennent au domicile de la personne âgée. C'est le gestionnaire de cas qui tient le rôle de référent des situations complexes (soit pour des raisons médicales ou encore sociales ou pour des raisons financières compliquées à gérer, etc).

Les objectifs

L'un des objectifs principaux de la méthode MAIA est d'aider les personnes âgées de plus de 60 ans et en perte d'autonomie ainsi que leurs aidants en leur apportant une réponse novatrice, plus globale et efficace pour répondre aux défis que peuvent représenter l'accompagnement des personnes.

La mise en commun des différentes ressources territoriales disponibles (ce qui est caractéristique de MAIA) doit pouvoir faciliter l'accès au système d'aide et de soin pour la population senior et pour ses aidants. Grâce aux regroupements des ressources, le suivi est plus fluide, lisible, aussi bien pour les personnes concernées que pour les travailleurs.

MAIA permet aussi de faciliter le maintien à domicile des personnages âgées en perte d'autonomie. En effet, les personnes âgées peuvent avoir des difficultés à quitter leur domicile et le placement en institution spécialisée peut être coûteux pour l’État, en termes d'infrastructures. L'objectif de la méthode MAIA est d'offrir une meilleure fin de vie aux personnes âgées tout en optimisant les coûts liés à la situation.

La création de CCAS et de CIAS va aussi dans ce sens et permet aux seniors ou aux aidants de pouvoir, en cas de besoin, se tourner vers un seul interlocuteur dans sa commune (ou dans son regroupement de communes) de manière à accéder plus facilement à plusieurs services.

A quoi sert MAIA ?

Avant la mise en place du dispositif MAIA, pour trouver la meilleure prise en charge, adaptée à leur cas, les personnes âgées et leurs familles devaient frapper à plusieurs portes. De fait, la durée de recherche pour une solution adéquate s'en trouvait fortement rallongée et complexifiée.

Avec la démarche MAIA, tous les acteurs sont informés des différentes ressources qui sont disponibles sur le territoire. Cela permet de vraiment mieux identifier les multiples solutions proposées et d'orienter la personne âgée et ses aidants directement vers le service adapté.